ENFERMEDADES TRATADAS CON TERAPIA GENÉTICA. (Rafael Navarrete Cocole 3-E)

Durante las últimas tres décadas una proporción creciente de investigación genética está dedicada a estudios moleculares en medicina. Esto produjo importantes cambios en el entendimiento de la fisiopatología de diversas enfermedades genéticas. Aunque muchos descubrimientos fueron aplicados a las técnicas diagnósticas, la utilización de técnicas moleculares en el tratamiento de enfermedades genéticas es lógico y natural. La terapia génica consiste en la utilización de ácidos nucleicos con fines terapéuticos. Aunque esta técnica es muy joven, ya que el primer paciente tratado fue en 1990, presenta un futuro muy prometedor. En los primeros 9 años, 396 protocolos clínicos, en más de 3.000 pacientes de 22 países fueron ensayados.

La terapia génica (TG) es la parte de la terapéutica que utiliza material genético en el tratamiento de enfermedades; intenta modular la función celular, pudiendo corregir la deficiencia causada por la pérdida o alteración de un gen al modificar la expresión de proteínas. Así, secuencias codificadoras de proteínas, sondas anti-sentido, ADN triples y ribozomas pueden ser considerados los fármacos de la TG. (JUANA ROZALÉN, 2003).

La TG requiere, en primer lugar, la identificación del gen o grupo de genes que causan la alteración a subsanar, su aislamiento y clonación. Es en este contexto donde emerge con luz propia una de las mayores aventuras de la biología humana, el proyecto genoma humano (P.G.H), entendiendo por genoma humano a la totalidad de la información genética contenida en las células humanas, tanto en el núcleo como en las mitocondrias.

Aunque no conocemos con certeza el número exacto de genes humanos, es, sin duda, inferior a los 100.000 que se esperaban y, todavía en las aproximaciones realizadas por los investigadores, resultan cifras bastantes variables.

La última aproximación realizada a través del programa bioinformática First Exon Finder, da una cifra de unos 56.000 genes. Sin embargo, la cartografía y secuenciación del genoma hunano tan sólo nos va a ofrecer una cantidad masiva de información. Será necesario un tiempo de interpretación y traducción de la secuencia de ADN a su función biológica, lo que hace que su conocimiento constituya tan sólo el inicio, y no el final, de un camino denominado proteómica.

La variación genética se origina por dos causas: las mutaciones cromosomitas y las mutaciones génicas o puntuales. Entre las primeras también llamadas aberraciones cromosómicas, se encuentra la duplicación, la delección y la reordenación de segmentos de cromosomas. 

Las mutaciones génicas se producen por un cambio en la información química en el DNA, que en conjunto se denomina el genotipo de un organismo. Tal cambio puede ser una sustitución, duplicación o delección de nucleótidos, que componen esta información química. Las formas alternativas de un gen que se produce como consecuencia de la mutación, se denominan alelos. Frecuentemente, aunque no siempre, la variación genética da lugar al cambio de alguna característica del organismo, denominada como fenotipo. Una vez que forma parte del repertorio genético de un organismo, tal variante puede extenderse por toca la población mediante diversos mecanismos reproductivos. (Rómulo Aycachi, 2004)

 Aunque su aplicación en seres humanos es fuente de gran controversia debido a los problemas éticos que supone, para el gremio médico es un gran avance para el tratamiento de enfermedades y mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes.

Describiremos algunas de las aplicaciones que se han realizado con la TG observando si es in vivo o ex vivo.


1 hemofilia

La TG está resultando también eficaz en casos de hemofilia «A» y «B» donde se encuentran alterados los factores coagulantes VIII y IX, respectivamente. En ellas se han realizado aproximaciones utilizando el transgén de estos factores y vectores retroviales, adenovirus, virus adenoasociados y ADN desnudo administrados por vías comunes como la subcutánea, intramuscular, intrahepática, intraperitoneal, o intravenosa.

Los vectores actúan como un liberador de los factores a las células musculares del paciente, donde producirán continuamente este factor. Valores equilibrados de éstos en el flujo sanguíneo reducirán sustancialmente los episodios de hemorragias espontáneas y la necesaria infusión de estas proteínas en los pacientes de este tipo de hemofilia.

2 fibrosis quística

En la fibrosis quística se ha observado un defecto en el gen que codifica para el canal de cloro conocido como CFTR, que resulta en un transporte anormal de electrólitos en las glándulas exocrinas y conduce a una enfermedad crónica obstructora de los pulmones, insuficiencia pancreática exocrina y aunento de la cantidad de electrólitos en el sudor. Utilizando como transgén el gen de CFTR y las células del epitelio del tracto respiratorio, se han realizado estudios utilizando liposomas y adenovirus como vectores. Los riesgos de toxicidad parecen descartados en los primeros intentos y basta algo tan sencillo como un inhalador para conseguir la expresión del gen y aliviar en un 30% los síntomas de la enfermedad.

3 distrofia muscular Duchenne

En un avance significativo hacia un tratamiento para la distrofia muscular de Duchenne (DMD), investigadores han usado TG para proteger músculos respiratorios vitales en ratones con la enfermedad, debido a que la mayor causa de muerte en la DMD es el deterioro del diafragma. La nueva investigación ha demostrado por primera vez cómo el diafragma puede ser rescatado por medio de la inyección intravenosa con el gen de la distrofina, que es defectuoso en las personas con DMD. Después del tratamiento, el músculo del diafragma del ratón mostró una expresión estable del gen de la distrofina durante seis meses.

4 alteraciones hepáticas

A pesar de los problemas técnicos, existen protocolos clínicos aprobados para la transferencia ex vivo de genes al hígado, para el tratamiento de la insuficiencia hepática aguda e hipercolesterolemia familiar. Los experimentos con ratones transgénicos, bioquímica y fenotípicamente modificados han permitido evaluar la eficacia terapéutica de la transferencia génica somática de vectores adenovirales de la ornitina transcarbamilasa (OTC), beta-galactosidasa y alfa1-antitripsina humana. Una de las vías para restituir la funcionalidad del hígado cirrótico se enfoca en la degradación del exceso de acunulación de proteínas de la matriz extracelular, principalmente colágena tipo I en el parénquima hepático. La metaloproteasa de matriz-8 o colagenasa de neutrófilos de hunano es una buena candidata para ser sobre expresada. Otra aproximación, en hígados cirróticos, la constituye el gen del activador del plasminógeno urocinasa hunano modificado. Su inserción mediante un vector adenoviral induce la degradación del exceso de matriz extracelular y estimula la proliferación de hepatocitos, logrando un rápido restablecimiento de la funcionalidad del hígado.

5 diabetes

La TG mantiene abiertas dos líneas de investigación en pacientes con diabetes tipo 1, caracterizada por una pérdida completa de las células betapancreáticas. Mientras la primera se basa en la modificación de la respuesta anómala del sistema inmunitario, la segunda intenta aumentar el número de células capaces de secretar insulina.

Entre las vías de actuación sobre la respuesta autoinmunitaria destacan:

– Inhibición de moléculas implicadas en el desarrollo de la diabetes tipo 1 como interleucina 1beta, factor de necrosis Tumoral alfa, interferón gamma, interleucina 6 y óxido nítrico.

– Estimular la expresión de interleucina 4 con el fin de prevenir el proceso de inflamación previo a la destrucción de las células beta.

– Inhibición de la interacción de moléculas Fas/Fas-L.

– Producción local, en células beta genéticamente modificadas, de moléculas anti-CD40-ligando, una proteína que desempeña un papel clave en la activación de los linfocitos T. Con el fin de aumentar el número de células beta, la TG ha centrado sus esfuerzos en generar células no-beta capaces de secretar insulina en respuesta a las concentraciones de glucosa. El tipo celular donde se han obtenido resultados más interesantes y que há generado mayores expectativas es el hepatocito. Los hepatocitos presentan la capacidad de captar la concentración extracelular de glucosa, ya que comparten con las células beta algunos de los componentes naturales del sistema de detección de glucosa, como la glucocinasa y GLUT-2. Los hepatocitos modificados son capaces de producir insulina con la actividad biológica y funcional similar a la de la molécula producida por el páncreas. No obstante, debido a que las células del hígado presentan diferente sensibilidad a la glucosa que el páncreas, las cinéticas (los ascensos y descensos) de producción de la insulina obtenida son muy diferentes a las de la insulina nativa producida por el páncreas, y el control de la glucosa en sangre no resulta óptimo.

La introducción del gen PDX-1, implicado en las primeras fases de formación y desarrollo del páncreas, y en el control de la expresión del gen de la insulina en células beta maduras, ha resultado suficiente para que el hígado de los ratones produzca insulina, lo que ha permitido un descenso de las concentraciones de glucosa de los animales a los que se les había inducido la diabetes mediante el agente químico estreptozotocina.

6 enfermedades neurodegenerativas

Se han realizado también aproximaciones de TG en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer en humanos. En cultivos primarios de neuronas piramidales de hipocampo de rata se ha sobre-expresado la proteína calbindina D28K, obteniéndose altos rendimientos. Esta proteína es capaz de unirse al ion calcio modulando sus concentraciones citoplasmáticas. La sobre-expresión de esta proteína confirió protección a los cultivos frente a estímulos citotóxicos como el fragmento 25-35 del péptido betaamiloide. También se há analizado a pacientes en las primeras etapas de la enfermedad, con la implantación de células cutáneas a las que previamente se les ha introducido el gen del factor de crecimiento neurológico (NGF) que ha mostrado resultados positivos en el deterioro cerebral en monos viejos.

Otras patologías como la enfermedad de Parkinson, en la que la relación con los factores genéticos es menos clara, representan un mayor desafío. En esta enfermedad, la TG ha sido llamada el «tercer paso», tras la terapia sustitutiva con la levodopa y los implantes de células dopaminérgicas. Así, las células hiperactivas del núcleo subtalámico son consideradas como células diana para la inserción del gen de la descarboxilasa glutámica ácida (GAD), responsable de la producción del neurotransmisor inhibitorio GABA, obteniéndose como resultado un funcionamiento más normal de la actividad de la red cerebral. También se han realizado aproximaciones de TG ex vivo, con trasplantes de células capaces de producir dopamina o de secretar factores de crecimiento o neurotrofinas (BDNF, GDNF) que actúan como agentes neurotróficos, activando rutas de supervivencia celular en las neuronas afectadas. Utilizando un virus de inmunodeficiencia felino sobre un modelo animal de una enfermedad lisosomal humana, la enfermedad de Sly, con déficit de enzima betaglucuronidasa que cursa con deterioro neurológico progresivo, presentó, por primera vez en este tipo de investigaciones, no sólo la prevención del progreso neurológico, sino también la restauración de las capacidades previas mentales de los animales.

Como último ejemplo de las enfermedades neurodegenerativas en las que se han llevado a cabo diversas aproximaciones de TG, citaremos las ataxias, en las que se ha utilizado como vector un VIH atenuado capaz de alcanzar los ganglios dorsales medulares, una de las áreas más afectadas en la ataxia de Friedreich. Se ha planteado el uso de moléculas, como el factor de crecimiento insulínico-1 (IGF-I), que retrasen la muerte celular observada, planteándose la posibilidad de la regeneración neuronal mediante el uso de células madre.

7 Ceguera

Se han realizado estudios en un tipo de ceguera total, acompañada de degeneración de la retina, que se relaciona con mutaciones en el gen RPE95. En modelos experimentales, la administración directa en la retina de un virus portador del gen funcional es capaz de impedir la degeneración y permite que la actividad eléctrica de esta estructura ocular sea comparable a la que se observa en animales sanos. Los resultados de este estudio constituyen el primer éxito para prevenir la ceguera en un mamífero y tienen una importancia adicional, si consideramos que las mutaciones del gen RPE95 se observan en el humano en la ceguera congénita conocida como amaurosis de Leber. Por otro lado, la manipulación genética de células de la córnea ex vivo puede ser, en el futuro, una solución frente a la incompatibilidad y el rechazo observado en algunos trasplantes de córnea. Hasta ahora, los experimentos realizados en animales han sido un éxito.

8 sida

Se han realizado aproximaciones, tanto in vivo como ex vivo, en el sida, mediante el empleo de vectores retrovirales portadores de genes de la cápside o la envoltura del VIH, como la glicoproteína 120, siendo los linfocitos T las células diana. Los glóbulos blancos modificados reconocen las células infectadas por el VIH y las eliminan, tanto en las primeras etapas de la infección como al cabo de largos tratamientos antivirales. En los primeros ensayos clínicos estas células pueden eliminarlo de manera tan eficaz como lo harían los linfocitos T atacados por el virus, es más, éstas son capaces de atacar eficazmente a varios mutantes del VIH. 

9 Insuficiencia cardíaca

La TG viene a aumentar el abanico terapéutico disponible en la actualidad en la insuficiencia cardiaca, abriendo las puertas a un nuevo tratamiento que tiene como diana a la proteína fosfolamban. Individuos con insuficiencia cardiaca presentan alteraciones en la regulación de esta proteína. La sobre-expresión, mediante un virus adenoasociado, de una forma mutada del gen de la fosfolamban bloquea a la proteína nativa. En estos casos se utilizó un catéter, similar al utilizado en la actualidad para practicar angioplastias, para transportar el virus hasta el lugar de acción.

10 Arterosclerosis

Recientemente se ha abierto la posibilidad de aplicar la TG a patologías como la arteriosclerosis.

La administración, mediante catéteres espaciales, en la arteria poplítea de la extremidad afectada por mal riego sanguíneo de genes que expresaban el factor de crecimiento vascular endotelial, ha sido considerada un éxito parcial. Aunque los resultados iniciales no han sido del todo buenos (ya que tan «sólo» consiguieron evitar la amputación de la pierna gangrenada durante varias semanas), sí consiguieron revascularizar la extremidad.

11 Disfunción eréctil e infertilidad

La sobre-expresión de factores de crecimiento antes de una prostatectomía radical podría ayudar a reparar el nervio cavernoso y, de esta manera, se podría minimizar la disfunción eréctil neuropática y preservar la capacidad de erección. En ratas, la técnica alcanza tasas de éxito de entre el 70 y el 85%. Las técnicas de TG han sido también empleadas para revertir la infertilidad en ratones machos, que se convirtieron en fértiles sin que el gen o el vector lentiviral introducido se transmitiese a su descendencia. Los ratones tratados presentaban dificultad en la formación de células espermáticas debido a ciertas mutaciones en el gen KL2 de sus células de Sertoli.

12 Dolor

Por último, la TG ha realizado incursiones en el campo del dolor. Así, la expresión de forma continuada de preproencefalina en neuronas sensitivas abre las puertas a aplicaciones clínicas en el tratamiento del dolor asociado al cáncer, artritis, angina y neuropatías periféricas. La TG, al ser específica, permite que la liberación de sustancias analgésicas se produzca tan sólo en los lugares de la hiperestimulación, evitando la aparición de efectos secundarios de los narcóticos como la confusión mental y el letargo.

A continuación, discutiremos las técnicas de terapia génica empleadas en las diferentes enfermedades humanas, así como sus problemas y resultados.

13 Fibrosis quística

Se han utilizado muchos experimentos en los que se usaron cultivos celulares para encontrar un camino eficiente para introducir genes humanos en células sin que sufran reordenamientos u otras alteraciones que puedan afectar a la expresión génica, es decir, que el gen introducido sea estable.El gen para la fibrosis quística (CF) era un objetivo importante para la terapia génica. In vivo se habían descrito anormalidades en la conductancia en los canales de cloro, y una línea celular CF- expresaba el mismo defecto. Esta línea celular se utilizó en ensayos que intentaban estudiar la actividad del gen CF introducido en la célula. Uno de los vectores que más se han utilizado en la lucha contra la fibrosis quística ha sido el vector retroviral. Un ADNc para el gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) era construido por el solapamiento de tres clones ADNc, y un ADNc completo era clonado en un vector retroviral.

Las células CF- eran infectadas por un vector retroviral que llevaba un gen CFTR, y la célula con el provirus integrado eran seleccionadas por su resistencia al G418. Las células expresaban el gen CFTR. Los datos más interesantes procedían de las medidas del grado de funcionamiento de los canales para el cloro. El flujo aniónico de las células en respuesta a una estimulación por la adenilato ciclasa proporciona una conductancia para el cloro semejante. En ausencia de un determinado estimulador de la adenilato ciclasa, el flujo aniónico de las células CF- y de las células CF- que contienen el gen CFTR introducido se pierde. Si se le adiciona este determinado activador de la adenilato ciclasa, el flujo aumenta rápidamente en células CF- con CFTR , pero en las células CF- el flujo permanecía bajo. Se utilizaron técnicas electrofisiológicas para determinar si la conductancia para el cloro influía en ese flujo aniónico. Estos experimentos mostraron que las corrientes de cloro se detectaban únicamente en las células CF- con CFTR. Significativamente, la respuesta de las células CF- con CFTR es comparable con las respuestas traqueales humanas normales y alienta la esperanzas de que la terapia génica para la fibrosis quística , usando vectores retrovirales directamente sobre el epitelio pulmonar por medio de aerosoles, sea posible.

14 Terapia génica utilizando fibroblastos de la piel

Estas células han sido usadas en pacientes afectados de mucopolisacaridosis, que es una enfermedad hereditaria que se caracteriza por la deficiencia de enzimas lisosomiales.

Los fibroblastos se obtienen fácilmente crecen bien en cultivo, y pueden ser infectadas eficientemente con vectores retrovirales. Por ejemplo, las células de un paciente afectado por la enfermedad de Gaucher (deficiencia de glucocerebrosidasa) eran infectadas con un vector retroviral que contenía un ADNc de la glucocerebrosidasa. Los niveles de enzima en las células infectadas alcanzaron el nivel de las células normales. En el caso de la deficiencia de adenosina desaminasa, los fibroblastos de la piel infectados con un retrovirus que llevaba un ADNc de ADA producían más ADA que las células normales. Los investigadores calculan que se necesitan más de 4x10e8 fibroblastos tratados genéticamente para producir efecto terapéutico en pacientes.

15 Terapia génica aplicada a hepatocitos

Un gran número de enfermedades metabólicas hereditarias afectan al hígado, y el transplante de hígado ha sido utilizado para tratar estas enfermedades y otras como son la hipercolesterolemia y hemofilia. Estas técnicas se han desarrollado a partir de aislamiento y cultivo de hepatocitos. Ejemplos de la utilización de estos hepatocitos es el estudio y tratamiento por terapia génica del hipercolesterolemia en humanos. Esta es una enfermedad hereditaria causada por mutaciones en el receptor de la lipoproteína de baja densidad (LDLR), y aquellos pacientes que son homocigóticos para la mutación del gen de LDLR generalmente mueren por un ataque al corazón antes de los 20 años. 

16 Linfocitos modificados genéticamente

Un sistema de entrega a células de melanomas malignos está siendo utilizado en experimentos clínicos. Los linfocitos infiltrantes en tejidos (TILs) son linfocitos que se infiltran los tumores sólidos y que pueden matar células tumorales si se administran junto a la interleuquina 2 (IL-2), que es un factor decrecimiento de linfocitos. Cuando los TILs eran aislados de melanomas malignos, estimulados en su crecimiento en un cultivo tisular con IL-2, y se inyectaban de nuevo al paciente, en ocasiones producían la regresión del melanoma.

Para intentar conocer como los TILs trabajan in vivo, es importante conocer cuantos de los TILs transplantados sobreviven y si alcanzan los tumores. Una estrategia que se ha desarrollado para seguir los TILs inyectados al paciente es marcarlos con retrovirus. La primera vez que se hizo este experimento en células humanas genéticamente modificadas se utilizó un vector retroviral que llevaba el gen de resistencia a la neomicina.

17 Deficiencia de adenosina desaminasa (inmuno deficiencia combinada grave)

Se debe a un trastorno autosómico recesivo. Su deficiencia origina una disfunción intensa en las células T y B, que provoca la muerte de los pacientes antes de los dos años de edad por infección masiva. Se comenzó a estudiar su tratamiento por terapia génica en 1.990 para una mutación en el gen adenosina desaminasa. Dos niños de cuatro y nueve años con deficiencia de ADA están recibiendo terapia génica. De los niños se aíslan linfocitos T, a los que se les introduce un gen ADA normal usando un vector retroviral, y son devueltos a los pacientes. Los niños han estado recibiendo células con genes corregidos cada uno o dos meses durante un año y estos niños mostraron mejoras clínicas significativas. Ahora son capaces de iniciar una respuesta inmunitaria y se ha producido una importante decreción del número de infecciones. El niño de menor edad, que ha sido tratado por más tiempo, puede llevar una vida completamente normal. Estos resultados son muy esperanzadores, y si la terapia génica en células ítem de la médula avanza, no será necesario un injerto continuo de células modificadas.

Tras numerosos experimentos en organismos modelo, se iniciaron hace ya más de cuatro años ensayos clínicos de transferencia génica de ADA hacia los linfocitos T periféricos, previamente tratados in vitro. Aunque algunos pacientes experimentaron una notable mejoría clínica e inmunitaria, los resultados difieren considerablemente de unos a otros y no llegan a normalizarse todos los índices de la función inmunitaria.

18 Terapia génica en la cura del cáncer

El diagnóstico del cáncer a nivel molecular permitirá un pronóstico más preciso; pero aún podemos llegar más lejos utilizando una terapia génica que tiene como finalidad la destrucción selectiva de la célula Tumoral. La pérdida del oncosupresor p53 puede ser corregida introduciendo una copia sana en la célula neoplásica; la sobre-expresión del oncogén k-ras también puede suprimirse introduciendo el gen k-ras anti-sentido que inactive su expresión o bloquee sus ARNs.

Los retrovirus permiten introducir genes, potencialmente suicidas, en el seno de un Tumor ya que infectarán e insertarán su ADNc en células en división; los adenovirus, aunque no integren en el huésped pueden permanecer activos el tiempo suficiente para destruir el Tumor. También es posible introducir en el Tumor o en el organismo genes inmunoestimulantes, como la interleuquina (IL2), que potencialmente protege de distintos tipos de cáncer y de sus recidivas.

Existe una gran esperanza para pacientes afectados por alguna enfermedad puedan ser tratados por terapia génica, por la cual, se le sustituye un gen defectivo por un gen normal. Aun así, los obstáculos que supone la terapia génica son muy importantes.

Se necesita mucha información sobre la patología molecular de un desorden genético, antes de que los investigadores puedan decidir si este desorden es factible a la terapia génica, y si es así, también habría que tener en cuenta diferentes asuntos sociales y éticos. El gen en cuestión debe ser clonado y además debe existir una manera segura de introducir el gen en las células 

CONSECUENCIAS DE LA TERAPIA GÉNICA

La modificación del material genético de una célula afecta tanto a la célula como a sus descendientes. Hay un gran debate de los peligros potenciales del uso de un tratamiento que diseña deliberadamente cambios genéticos que son potencialmente propagables.

Estos miedos se centran sobre todo en las alteraciones genéticas de la línea germinal. Se cree que los riesgos de estos tratamientos. Pero, ¿cuáles son estos riesgos?

1 Todas las integraciones cromosómicas, aparte de los cambios homólogos, poseen el potencial de alteración de locis endógenos fortuitos y por lo tanto producir mutagénesis, que puede derivar en oncogénesis. Si realizamos la terapia génica en células somáticas nosotros no transmitiremos los genes manipulados en esas células somáticas a las futuras generaciones pero alteramos la línea genética del individuo. La intervención directa en las células somáticas difiere del tratamiento médico convencional sólo en que aquí hay una clara y directa conexión entre la terapia y la selección genética.

2 En el caso de síndromes causados por locis dominantes el conjunto completo de genes está representado por los individuos afectados. Su éxito reproductivo por lo tanto influye directamente en el tamaño de este conjunto en la siguiente generación. Si los individuos llevan alelos no reproductivos, la frecuencia del gen en la población está mantenida por que ocurran nuevas mutaciones.

3 En las enfermedades genéticas ligadas al sexo, recesivo en la mujer y dominante en el hombre. Como el número de afectados es mucho mayor (todos los machos que lleven el alelo se verán afectados) la influencia del éxito de la terapia en la frecuencia génica será también mayor.

4 La modificación deliberada de la línea germinal tendría efecto sobre la estructura de la población sólo por una transformación genética a gran escala o alternativamente donde el genoma mutado tenga una alta ventaja selectiva. Un hecho preocupante sería la introducción de resistencia a una enfermedad patógena. Si sólo "los elegidos" son protegidos de la enfermedad podría existir la posibilidad de un gran cambio genético en la población
5 la terapia génica somática, tiene un efecto directo sobre el paciente individual pero alguna transformación génica de la línea germinal puede sólo tener efectos sobre la descendencia aún no nacida. Esto por lo tanto no afectará al paciente que está siendo tratado. Con las posibilidades de investigación de prenatales de la reimplantación tanto como de la donación de esperma y óvulos y adopción es muy difícil ver como la intervención deliberada en la línea germinal puede ser éticamente justificable.